Abordaje en un solo tiempo vs. En dos tiempos quirúrgicos de la colecistocoledocolitiasis: efectividad operativa y seguridad clínica en 10 años en un centro de referencia colombiano.

Abstract

La enfermedad litiásica biliar es la primera causa de cirugía electiva abdominal en nuestro medio, presentándose la coledocolitiasis (CDL) en aproximadamente el 5 al 19% de pacientes con colelitiasis (1). Según la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición (NHANES III), la colelitiasis presenta una elevada prevalencia global; en Estados Unidos se estima que afecta al 10–15 % de la población. En Europa, la prevalencia varía entre el 5,9 % y el 21,9 %, según los reportes. Al momento de la colecistectomía, alrededor del 11–21 % de los pacientes presentan cálculos en el conducto biliar común (2). La coexistencia de cálculos en la vesícula y el colédoco implica un riesgo significativo de complicaciones graves, como pancreatitis aguda y colangitis, que pueden poner en peligro la vida del paciente (1,3). Históricamente, el tratamiento convencional consistía en la colecistectomía abierta con exploración del colédoco mediante laparotomía; sin embargo, desde la aparición de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), esta estrategia ha evolucionado hacia el manejo combinado en dos etapas: CPRE seguida de colecistectomía laparoscópica (Colelap)(4). Aunque actualmente esta modalidad es ampliamente utilizada, continúa existiendo debate acerca del momento óptimo y la técnica más segura y efectiva para el tratamiento definitivo de la CDL(5–7). Los avances en cirugía laparoscópica y la experiencia creciente en cirugía mínimamente invasiva han promovido el desarrollo de técnicas combinadas en un solo tiempo quirúrgico; CPRE inmediatamente continuada con Colelap o de forma simultánea, conocida como técnica Rendezvous laparoendoscópica(8). No obstante, esta modalidad exige una logística compleja debido a la necesidad de coordinación simultánea entre cirujano y endoscopista. La literatura actual presenta resultados discordantes, sin existir un consenso claro respecto a cuál estrategia ofrece mayores ventajas en términos de seguridad, eficacia, duración de la estancia hospitalaria y costos asociados. Además, la tasa de complicaciones posterior a CPRE como pancreatitis, colangitis, hemorragias y perforaciones duodenales continúa siendo considerable (5-11%) (8,9). Las guías de la American Society for Gastrointestinal Endoscopy ASGE (2019) recomiendan en estos casos que la CPRE y colecistectomía deben completarse durante la misma hospitalización para minimizar recurrencia de eventos biliares y reingresos. No imponen un lapso fijo; establecen que, una vez drenada la vía biliar y estabilizado el paciente, la vesícula debe resecarse cuanto antes—preferiblemente en las primeras 72 h—pero el orden y el momento exactos quedan a juicio del cirujano y de la logística del centro. (10) En pacientes con coledocolitiasis tratados mediante CPRE pero sin colecistectomía posterior, el riesgo de recurrencia de eventos biliares, incluyendo coledocolitiasis recurrente, es considerablemente elevado, En el estudio de Bergeron et al., el 28.5% de los pacientes experimentaron un evento biliar recurrente tras la CPRE, y de estos, el 43% correspondió a coledocolitiasis recurrente, lo que implica que aproximadamente un 12% del total de pacientes presentaron coledocolitiasis recurrente en el primer año si no se realizó colecistectomía.(11) Por otra parte, en el contexto actual de envejecimiento poblacional, el manejo de CDL en adultos mayores se ha convertido en un reto particular debido a la fragilidad y múltiples comorbilidades asociadas. Diversos estudios indican que, en esta población, la tasa de complicaciones y mortalidad puede aumentar hasta 10 veces en comparación con pacientes más jóvenes. En consecuencia, surge la necesidad de evaluar estrategias que minimicen el número de procedimientos anestésicos, la duración de la hospitalización y las complicaciones asociadas (10). El propósito de este estudio es comparar el tratamiento combinado de CPRE y Colelap en un solo tiempo frente al abordaje secuencial en dos tiempos en pacientes con colecistocoledocolitiasis, contrastando la efectividad operativa, los tiempos de estancia hospitalaria, intervalo entre el ingreso y la resolución del cuadro clínico, la morbilidad y la mortalidad a corto plazo, para determinar cuál estrategia es más efectiva y segura.