Comparación de la extubación utrafast-track versus fast-track en pacientes sometidos a cirugía cardíaca en el Nuevo Hospital Bocagrande de la Ciudad de Cartagena

Abstract

Los protocolos de extubación Fast-Track (EFT), la cual se realiza en la unidad de cuidados intensivos en las primeras horas post cirugía, se practica con el objetivo de una recuperación posoperatoria rápida, simplificando los cuidados postquirúrgicos sin comprometer la seguridad del paciente, logrando disminuir estancia en UCI, estancia total hospitalaria y costos en el servicio de salud. Este tipo de extubación se ha asociado al uso de bajas dosis de opioides e hipnóticos de corta acción (1), gracias a medidas coadyuvantes como los bloqueos neuromusculares, implementados en pacientes de bajo o mediano riesgo (2,3). En un estudio realizado por Zhu et al., se evidenció una reducción de 5.99 horas en los tiempos de extubación debido a la implementación de protocolos EFT, sin incrementar el riesgo de complicaciones postoperatorias, comparado con el manejo estándar. La anestesia con dosis bajas de opioides reducirían los tiempos de extubación comparado con la anestesia con dosis altas de opioides (4). Se evidenció además la rápida transferencia desde la UCI o Unidad de Cuidados Postanestésicos a unidades de menor vigilancia (2,3,5). A pesar de publicaciones que han demostrado que la extubación temprana después de cirugía cardiaca puede ser efectiva y costo-efectiva, principalmente generar estancias cortas en UCI y hospitalización, con pocas complicaciones postquirúrgicas (6,7), se han identificado múltiples condiciones asociadas al fallo de esta estrategia, elevando la morbimortalidad de paciente sometidos a dicho protocolo. Los principales predictores de riesgos para el fallo de esta estrategia de extubación temprana han sido la disfunción del ventrículo izquierdo (fracción de eyección <30%), síndrome coronario agudo en los últimos 30 días, reintervención quirúrgica, enfermedad arterial extracardiaca, necesidad de balón de contrapulsación aortica preoperatorio, aumento de la creatinina sérica y/o injuria renal establecida, cirugía de urgencias y cirugía compleja (2 procedimientos cardiacos) (8). Teniendo en cuenta lo anterior, es importante establecer indicaciones para la práctica de dicho protocolo dentro de las que se incluyen: pacientes adultos, cirugía electiva, cirugía de revascularización miocárdica o cirugía valvular, cirugía de primera vez, buena función del ventrículo izquierdo, no infarto del miocardio reciente, no enfermedad sistémica que contraindique el protocolo Fast-Track (8,9). A pesar que se ha demostrado la asociación entre el número de horas con ventilación mecánica invasiva en UCI y el desarrollo de IRA (10), algunos estudios demuestran que aun con la implementación del protocolo EFT, algunos pacientes han desarrollado injuria renal aguda. Adicional a la AKI, se encontró asociación entre la extubación inmediata y la activación del sistema nervioso simpático causando inestabilidad hemodinámica e isquemia miocárdica (11); por todo lo anterior los diversos grupos de cirugía cardiovascular idearon una técnica de extubación en salas de cirugía. La extubación inmediata en salas de cirugía, que se conoce como Ultra Fast-Track (EuFT), se ha implementado de forma exitosa como “protocolo de recuperación rápida” de forma segura, con bajos requerimientos de reintubación y menor estancia hospitalaria comparada con ETF (4,12). Los estudios publicados no ha demostrado mayor prevalencia de complicaciones, como el riesgo de reintubación, en la estrategia EuFT en comparación al protocolo Fast-Track, consolidándose como una técnica costo-efectiva y segura, aun en paciente añosos, independiente del tipo de cirugía cardiaca con uso o no de circulación extracorpórea, por lo que se sugiere ampliar su implementación (13–15). Actualmente las patologías cardiovasculares presentan una alta prevalencia en la población general, que según datos de la OMS, en el 2016 cobró 15,2 millones de vidas, lo que representa un 31% de todas las muertes registradas en el mundo, y de las cuales 7,4 millones se debieron a la cardiopatía coronaria, seguida del accidente cerebrovascular, estableciéndose como las principales causas de mortalidad (https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/the-top-10-causes-of-death). Es importante también mencionar las valvulopatías como una importante causa de morbimortalidad, ya que afectan a un porcentaje importante de la población general, asociadas o no a enfermedad coronaria, con la estenosis aórtica como la presentación más frecuente (16). Dado el panorama anterior es indispensable el uso medidas terapéuticas para dichos padecimientos, dentro de las que se destacan la cirugía de revascularización miocárdica y los recambios valvulares, las cuales califican como intervenciones de alto riesgo. Por lo tanto es de gran importancia garantizar estrategias anestésicas, como los protocolos de extubación Fast-Track (EFT) y Ultra Fast-Track (EuFT) (3,4,10,17,18), por su notable impacto en la disminución de días de ventilación mecánica, estancia hospitalaria, estancia en UCI y morbimortalidad de los pacientes, así como también en menores costos y mejor calidad en el servicio de salud (10,17,19,20). A pesar de los estudios disponibles donde comparan los protocolos EFT/EuFT vs tratamiento convencional, aun se cuenta con poca evidencia comparando estos dos métodos entre sí, sobre todo en nuestro medio, por consiguiente, el presente estudio tiene como objetivo comparar la extubación Ultra Fast-Track con el protocolo Fast-Track en los pacientes sometidos a cirugía cardiaca.